Doç. Dr. B. Nazan WALPOTH

 Ağır bir hastalık neticesi yoğun bakımda yatan ve yazılarına bu arada ara veren yazar arkadaşım, çok değerli meslektaşım Aile Hekimi Uzmanı Dr. Mithat Tosun`a acil şifalar dilerim.

Eski Literatür`de boğulmalar kişinin yüzünün suya batması nedeni ile 24 saat içinde asfiksi (nefes borusuna su, kusmuk kaçması, nefes borusu girişinin kapanması) sonucu ölümüne «drowning», kazadan sonra daha en az 24 saat yaşaması durumuna da «neardrowning» denirdi. Son yıllarda WHO (dünya sağlık örgütü) tanımlamasında , Türkçe`de olduğu gibi sadece suda boğulma deniliyor. Burada ölümcül boğulmalar, ölümcül olmayan sekel bırakan (ağır, orta, hafif derecede) ve sekel bırakmayan ölümcül olmayan boğulmalar olarak sınıflandırılmaktadır.

Bir başka sınıflama da boğulmaları kuru (nefes borusuna su kaçmadan nefes borusu spazmı nedeniyle olan) veya yaş (nefes borusuna şu kaçarak olan daralma, spazm) olan boğulmalar diye ayrırır.Dalma kazaları, dekompresyon konusuna burada değinilmemektedir.

Suda boğulmalar halen dünyada en önemli kaza nedeniyle olan ölüm nedenleri arasındadır.Türkiye`de ortalama yılda ölümcül 800-900kişi boğuluyor.Bu sayı, İsviçre için yılda ortalama 40-50 kişidir (İsviçre genel nüfusu 8 milyon kadar). Boğulanların %50’si 40 yaştan daha genç, %25’i 4 yasından da küçüktür. Erkeklerde kadınlara göre dört kat daha fazla görülmektedir. Suda boğulmaların nedenleri arasında ebeveynlerin bilgisizliği, epilepsi, alkol, uyuşuturucu kullanımı, kalp krizi, beyin felci geçirme, adale krampı, panik atak, soğuğun neden olduğu aşırı allerjik reaksiyon (anaflaksi) ve intihar teşebbüsü sayılıyor.

Yüzme havuzunda boğulmaların % 75'i 0-4 yaş gurubunda görüldüğünden, bu grupta ölümün azaltılmasında ebeveynlerin eğitimi önemli rol oynamaktadır. Bu yaş grubunda önemli olan ve vurgulanması gereken, çocuklar suya düştüğünde çırpınmıyor, bağırmıyor, sessiz batıyor ve boğuluyor. Sürekli gözlem altında olmayan bir çocuk kalabalıklar arasında da bile kolayca boğulabilir.

Yetişkin hastalarda suda boğulma olgularının % 30’unda alkol kullanımı sorumlu tutulmuştur.

Her tip su ve derinlikte boğulma olayı görülebilir (deniz, göl, nehir, yüzme havuzu, banyo küveti, vs. olmak üzere, su birikintisi). Tatlı veya tuzlu suda olan boğulmalarda eskiden farklı osmolaritelere sahip su tipinin serum elektrolit konsantrasyonları acısından farklı boğulmalara neden olduğuna inanılırdı. Günümüzde bu farkın acil müdahale açısından önemi olmadığı bilinmektedir. Her iki tip boğulmada kliniği ve gidişatı belirleyen oksijensiz kalma süresidir.

Suda boğulma sırasında ne olur?

Kaza sırası su yüzeyinde başkaları tarafından gözlenebilen panik durumu ile olan aşırı hareketlilik 60 saniye kadar sürer. Asıl önemli aşamalar su altında kimsenin fark edemediği bir şekilde gelişir. Su altında kazazede nefesini tutmaya çalışır buarada su yutar. Kusma ve nefes almaya çalışma durumu aynı anda gelişebilir. Nefes alırken su ve kusmuk nefes borusuna kaçar larinksi ( nefes borusu girişi) irite eder ve orada larinks şişer, kapanır (larinks spazmi). Oksijen kıtlığı ile sara tipi nöbeti gelişir ve ardından ölüm görülür. Oluşacak hasarın derecesini oksijensizliğe maruz kalma süresi belirler.

Hemen ne yapmalı:

Beynin hipoksiye (oksijensizliğe) dayanma süresinin dakikalarla kısıtlı olduğu göz önüne alınacak olursa hızlı reaksyion önemlidir. Hipoksiye en hassas olan iki organ beyin ve kalptir.

Kişiler arasında farklılık olmakla, birlikte, nöronlarda irreversibel (geri döndürülemez) değişiklikler genellikle oksijensizliğin 4. dakikasında başlamaktadır. Kalp kası hücresi ise oksijensizliğe ( hipoksiye) , irreversibel bir değişiklik oluşmadan, 30 dakikakadar dayanabilir.

Beyin hücrelerinin hipoksiye dayanabilirliğini belirleyen önemli bir başka faktör de suyun ısısıdır. Soğuk suda (<20°C) boğulmalardahücre metabolizması yavaşlamakta ve hücrelerin oksijen kullanımı azalmaktadır. Buda beyin hücrelerine daha uzun süre oksijen teminedilip, iskemik hasarin daha geç oluşmasına neden olur.

Boğulma vakası ile karşılaşıldığında zaman kaybedilmeden nabzın ve solunumun olup olmadığı hızlı incelenip vakit kaybetmeden hemen reanimasyona (kalp masaji ve solunum) başlanmalıdır. Hastanın prognozunu oksijensiz kalma süresi, suyun ısısı,reanimasyona (kalp masajı ve suni solunum) başlama zamanı ve etkinliği, hastanın yaşı ve yandaş hastalık varlığı gibi faktörler belirlemektedir.

Kurtarıcı kendini de tehlikeyeatmadan bir yandan kazazedeyi sudan çıkarmaya uğraşırken, diğer yandan da ağızdan ağıza suni solunum uygulamalıdır (tartışmalı olsa da yönergeler böyle yazıyor) 

Özellikle atlama sırasında meydana gelen kazalarda boyun hasarı olasılığı hatırlanmalı ve pozisyon verilmesi ve transport sırasında hastaya gerekli özen gösterilmelidir.
Sudan çıkarılan kazazedenin akciğerlerine dolan suyun boşaltılması ile ilgili çelişkili görüşler mevcuttur. Sanıldığının aksine (akciğerler tamamen su ile dolmaz) aspire edilen sıvı mikatri 22 ml geçmemektedir. Bu bakımdan nabzın ve solunumun durduğu durumda hemen reanimasyona başlamanın, sıvı drenajından çok daha önemli olduğu bilinmektedir.
Reanimasyon devam ederken ilk fırsatta olaya tanık olan kişiden kazanın detaylı bir öyküsü, suya batma süresi, suyun ısısı veniteliği hakkında bilgi alınmalı ve ayrıca kazazedenin önceki sağlık durumu sorgulanmalıdır. Yandaş travma değerlendirilmelidir. Bu bilgiler gelecek profesyonel ekibe çok yardım edecektir.

Prognozu (seyri)

Suda boğulma vakalarında prognoz (seyri) primer olarak beynin oksijensiz kaldığı süre ve nörolojik hasarin derecesine bağlıdır. On dakikadan daha kisa süren reanimasyon gerektiren olguların % 95'inde nörolojik hasar çok azdır veya yoktur. Suya batma veya reanimasyon süresi 25 dakikadan uzun olanlarda prognoz çoğunlukla kötüdür. Hipotermik (donma) olgularda (vücut ısısı <28°C) prognoz (seyir) daha iyidir ve reanimasyon vücut ısısı normotermik (normal vucut ısisi) değerlere gelene kadar devam edilmelidir. Hipotermik (donma) olgularda dikkat edilmesi gereken aşırı hareketin periferde olan soğuk sivinin merkeze akımını kolaylaştırıp kalbi durdurabildiğidir (yavaş horizontal hareketler öneriliyor). Boğulma olayından çok iyi kurtulan kişinin bile en az 24 saat gözlenmek üzere hastaneye götürülmesi öneriliyor.

Bu yazıdaki anahtar mesaj aslında istisnasız herkesin temel reanimasyon (kalp damar masajı ve suni solunum ) yapabilyor olmasının önemidir (başka bir yazının konusu ). Profesyonel yardım gelinceye kadar geçen bu çok önemli zamanın hayat kurtarıcı olabileceğinin bilinmesidir. Son yıllarda suni solunum yapmadan bile çok iyi yapılan bir kalp masajının (dakikda en az 100 kompresyon ) da hayat kurtrabildiğini biliyoruz (JAMA 2010;304:1447-1454). Herkesin kendisini gelişitırip gereken durumda en temel yardımı yapabilecek duruma gelmesi gerektiğini önemini vurgulamak isterim.

Bugün için Kuzey ülkelerinde temel reanimasyon dersi ilkokula kadar inmiştir (Mini-Anne bebekle eğitim programı).
İsviçre`de Bern Üniversitesi Kardiyoloji öğretim üyesi ve reanimasyon egitmen eğitmeni olan bendeniz, arada hafta sonları çeşitli okul grupları ile bu tür kursları çocukların büyük ilgisi dahilinde yapmaktayım.

Kazasız bir yaz dilerim…